„Ги запознаваме ретките болести“: Хередитарна спастична параплегија/Стрампел-лореинова болест

ХЕРЕДИТАРНА СПАСТИЧНА ПАРАПЛЕГИЈА/ СТРАМПЕЛ–ЛОРЕИНОВА БОЛЕСТ/ HEREDITARY SPASTIC PARAPLEGIA/ STRÜMPELL–LORRAIN DISEASE
MKБ-10 G11.4

ПРЕВАЛЕНЦА – забележана кај 1–9/100 000 население; во Европа се движи од 1/11 000 до 1/77 000  население.

ВОВЕД
Хередитарна спастична параплегија (ХСП), позната и како Стрампел–Лореинова болест, претставува високо хетерогена група на наследни болести чија главна карактеристика е прогресивно нарушување на одењето. Болеста се манифестира со прогресивна вкочанетост (спастичност) и контракција на долните екстремитети. Симптомите се резултат на дисфункција на долгите аксони во ᾿рбетниот мозок. Зафатените клетки се примарните моторни неврони, па затоа се работи за болест на горниот моторен неврон. Болеста е предизвикана од дефекти во транспортот на протеините, структурните протеини, протеините за одржување на клетките, липидите и другите супстанции низ клетката. Долгите нервни влакна (аксоните) се засегнати бидејќи долгите растојанија ги прават нервните клетки особено чувствителни на дефекти во споменатите механизми. Започнува во детството или раната адолесценција и прогресира бавно во текот на животот. Болеста првпат била опишана во 1880 година од страна на германскиот невролог Адолф Штрумпел, додека поопширно е опишана во 1888 година од страна на францускиот лекар Морис Лорен. Терминот „хередитарна спастична параплегија“ бил измислен од страна на Анита Хардинг во 1983 година.

ЕТИОЛОГИЈА
Стрампел–Лореиновата болест се должи на дисфункција на горните моторни неврони на кортикоспиналниот тракт, пренесувајќи се на наследен начин, најчесто автосомно доминантно, но може да биде и автосомно рецесивно. Тоа значи дека болеста може да се наследи од еден или двајца родители, зависно од типот на мутацијата. Најчесто е поврзана со мутации во гените SPAST (2p22.3), ATL1 (14q22.1), REEP1 (2p11.2) и KIF5A (12q.13.3) за автосомно доминантни HSPs и SPG7 (16q24.3), SPG11 (15q21). 1), и CYP7B1 (8q12.3) за автосомно рецесивен, кои кодираат протеини важни за одржување на нормалната функција на моторните неврони во спиналниот мозок. Досега се идентификувани повеќе од 80 гени одговорни за настанокот на болеста. Кодираните протеини се вклучени во многу процеси, вклучувајќи аксонален транспорт, миелинизација, трговија со ендомембрани, функции на митохондриите, комплексен липиден и нуклеотиден метаболизам. Овие мутации доведуваат до дегенерација на кортикоспиналните неврони и оштетување на спиналните нервни патишта, со што е нарушена трансмисијата потребна за контрола на движењата на мускулите на долните екстремитети. Сепак, значителен број пациенти се без генетска дијагноза по спроведено систематско тестирање.

СИМПТОМИ И ДИЈАГНОСТИЦИРАЊЕ
Хередитарна спастична параплегија се манифестира со прогресивно влошување на мускулната сила во нозете, како и со зголемена спастичност. Главните симптоми вклучуваат:
– спастичност – уште во раниот стадиум на болеста, пациентите почнуваат да забележуваат зголемена мускулна напнатост и тешкотии во движечките активности, како што се одењето или подигнувањето на нозете;
– спастичност на долните екстремитети – постепено слабеење на мускулите на нозете, што доведува до ограничена мобилност или до потреба од помагала за одење;
– ефекти во координацијата и рамнотежата – рамнотежата на телото е нарушена, а пациентите можат да имаат тешкотии во одењето, што води до чести падови
– болка во мускулите и зглобовите – може да се јави хронична болка поради мускулната напнатост;
– прогресивно влошување – болеста обично има бавен прогресивен тек, но може да варира во зависност од конкретната генетска варијанта и возраст на појавата.

Клинички, херидитарните спастични параплегии можат да се поделат на чиста и комплицирана  (сложена) форма.
Чистата форма на херидитарната спастична параплегија се карактеризира со бавно прогресивна спастичност и слабост на екстремитетите, најчесто поврзана со уринарни нарушувања и длабоки сензорни аномалии (намалена чувствителност на вибрација на долните екстремитети).
Сложената форма на херидитарната спастична параплегија се одликува со присуство или отсуство на дополнителни невролошки карактеристики. Невролошките карактеристики можат да вклучуваат нарушувања на церебелумот (атаксија, нистагмус, тремор), демиелинизирачка периферна невропатија (сензорни и/или моторни нарушувања), когнитивни нарушувања, сензорни дефекти, епилепсија, миопатски карактеристики, екстрапирамидални карактеристики (Паркинсонизам, хореа, дистонија), психијатриски нарушувања итн., кои можат да бидат индикативни за одреден генетски поттип. Отсуството на невролошките манифестации вклучува офталмолошки абнормалности (катаракта, ретинитис пигментоза, макуларна дегенерација) и ортопедски абнормалности (сколиоза, дислокација на зглобот и различни деформитети на стапалото).

Дијагнозата се поставува врз основа на клиничките симптоми, невролошкиот преглед, прогресивниот тек на болеста, мерењето на биомаркери, MРИ на мозокот и ᾿рбетот (со цел да се исклучат другите чести невролошки состојби), фамилијарната историја, молекуларното генетско тестирање и исклучувањето на другите диференцијални дијагнози, како што се: мултиплекс склероза, спинални васкуларни абнормалности, дефицит на витамин Б12, инфекција со HTLV-I, примарна латерална склероза, диплегична церебрална парализа, метаболички генетски заболувања, нарушување на акумулацијата на метали во мозокот. Крајната потврда на дијагнозата може да се обезбеди само со спроведување на генетски тестови насочени кон познати генетски мутации. Особено генетско тестирање е потребно во случаите каде што претходно била идентификувана мутација во семејството.

ПОСЛЕДИЦИ
Поголемиот дел од лицата со хередитарна спастична параплегија имаат нормален животен век. Симптомите на Стрампел–Лореиновата болест прогресивно се влошуваат со текот на времето, што може да доведе до ограничена мобилност, зголемен ризик од повреди, потреба од помагала. Постојат и компликации, односно хронична болка, деформации на екстремитетите и психосоцијални последици. Прогнозата зависи од фенотипот, генотипот, како и од самата експресија на гените. Во некои случаи, засегнатите лица се сериозно оневозможени, додека во други, засегнатите се способни да ги извршуваат повеќето секојдневни активности без потреба од прилагодувања.

ТРЕТМАН
Засега не постои специфичен третман кој би го спречил, забавил или би го променил текот на болеста. Терапијата е симптоматска и третманите се насочени кон ублажување на симптомите и подобрување на квалитетот на живот преку: физиотерапија и рехабилитација, медикаментозен третман (лекови против спастичност, аналгетици за ублажување на болката), хируршка интервенција (во некои случаи, за корекција на деформации), психолошка поддршка и слично. Од лекови, се препорачуваат:

– баклофен – мускулен релаксант за релаксација на мускулите и намалување на тонусот, кој може да се администрира орално или интратекално;
– дијазепам и клоназепам – за намалување на интензитетот на спазмите;
– оксибутинин хлорид и толтеродин тартарат – неволен мускулен релаксант и спазмолитички агенс, кој се користи за намалување на спастичноста на мочниот меур кај пациенти со проблеми со контролата на мочниот меур;
– кросистем – за намалување на мускулната прекумерна активност;
–  антидепресиви – за пациенти кои доживуваат клиничка депресија.

Особено важна е физикалната терапија која помага во обновувањето и одржувањето на способноста за движење, исто така помага за намалување на мускулниот тонус, за одржување или подобрување на опсегот на движење и мобилност, за да се зголеми силата и координацијата, за да се спречат компликации, како што се замрзнати зглобови, контрактури или рани.